初めて来院される方は、問診シートにご入力の上
プリントアウト
してお持ちください。
記載内容は確実な診療と治療のためのものであり、秘密は厳守いたします。
【日 付】
平成
年
月
日
【お名前】
男性
【生年月日】
明
大
昭
平
(ふりがな)
女性
年
月
日
才
【ご住所】
〒
TEL
【ご勤務先】
〒
TEL
【高田馬場歯科をどのようにして、お知りになりましたか？】
ご近所
タウンページ
広告看板
インターネット
ご紹介(
様)
その他(
)
１．現在医者にかかっていますか。
はい
いいえ
病院
科 病名
主治医氏名
TEL
２．いままでに入院したことがありますか。
はい
いいえ
３．いままでに長期間医師の治療を受けたことがありますか。
はい
いいえ
４．今現在、薬物を服用していますか。
はい
いいえ
５．かかったことのある病気にチェックをつけて下さい。
心臓病
脳卒中
高血圧
ぜん息
糖尿病
肝臓病
結核
血液疾患
リウマチ熱
関節炎
貧血
精神病
てんかん
骨粗しょう症
その他（
）
６．薬物、または食物に対してアレルギーがありますか。
はい
いいえ
７．いままでに“けが”や歯を抜いたときに血が止まりにくかったことがありますか。
はい
いいえ
８．（女性）現在妊娠もしくは乳児がいますか。
はい
いいえ
９．歯科医院で麻酔をしたことがありますか。
はい
いいえ
１０．麻酔中や治療中に何か不快事項にあったことがありますか。
はい
いいえ
１１．家族で麻酔中に何か不快事項にあった方がいますか。
はい
いいえ
１2．その他、治療に関する希望や質問など、自由にお書き込み下さい。
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